Le système de santé américain expliqué : qui paie, qui est couvert
Il n'existe pas de sécurité sociale universelle aux États-Unis : la majorité des habitants sont assurés par leur employeur, les plus de 65 ans par Medicare, les plus modestes par Medicaid, et des dizaines de millions de personnes n'ont aucune assurance. Le pays consacre pourtant à la santé une part de son PIB supérieure à celle de tous les autres pays riches.
Le système américain est une mosaïque d'assureurs privés et de programmes publics, construite par strates depuis les années 1940. Il offre une médecine de pointe et des délais souvent courts pour les assurés bien couverts, mais à un coût très élevé, avec des résultats sanitaires inférieurs à ceux des autres pays riches. C'est aussi un sujet politique majeur : l'assurance santé a été au cœur de l'élection de 1992, de la réforme Obama de 2010 et du shutdown de l'automne 2025.
- Medicare et Medicaid
- créés en 1965
- Obamacare (ACA)
- promulgué en 2010
- Premier mode de couverture
- l'assurance d'employeur, environ un Américain sur deux
- Dépenses de santé
- environ un sixième du PIB, record mondial
Qui est assuré, et comment
| Couverture | Public | Poids |
|---|---|---|
| Assurance d'employeur | Salariés et leur famille | Environ la moitié de la population |
| Medicare (fédéral) | 65 ans et plus, certaines personnes handicapées | Environ un Américain sur cinq |
| Medicaid et CHIP (fédéral et États) | Ménages modestes, enfants, personnes âgées dépendantes | Environ un Américain sur cinq à six |
| Assurance individuelle (dont marchés de l'Obamacare) | Indépendants, salariés sans offre de l'employeur | Environ un Américain sur dix |
| Militaires, anciens combattants | TRICARE, VA | Quelques pour cent |
| Aucune assurance | Surtout adultes modestes, travailleurs précaires, immigrés | Moins d'un Américain sur dix depuis la fin des années 2010 |
Une personne pouvant cumuler plusieurs couvertures dans l'année, le total dépasse 100 %. Les chiffres à jour sont publiés chaque mois de septembre par le Census Bureau. Ce lien entre emploi et assurance, hérité de la Seconde Guerre mondiale, quand les entreprises soumises au gel des salaires ont attiré les travailleurs par des avantages sociaux, puis consolidé par l'exonération fiscale de 1954, explique qu'un licenciement puisse signifier la perte de sa couverture santé.
Medicare et Medicaid, les deux piliers publics
Medicare, créé en 1965 sous Lyndon B. Johnson, couvre presque tous les Américains de 65 ans et plus. Il comprend une assurance hospitalière (partie A), financée par une cotisation sur les salaires, une assurance pour les soins de ville (partie B) et, depuis 2006, les médicaments (partie D), moyennant des primes. Les assurés peuvent aussi opter pour des contrats privés agréés (Medicare Advantage, partie C), devenus majoritaires dans les années 2020.
Medicaid, créé la même année, est cofinancé par l'État fédéral et les États, qui en fixent largement les règles. Il couvre les ménages modestes, une grande partie des naissances et des séjours en maison de retraite. L'Obamacare a permis aux États de l'élargir à tous les adultes gagnant jusqu'à 138 % du seuil de pauvreté ; la grande majorité l'ont fait, mais plusieurs États du Sud, dont le Texas et la Floride, s'y sont refusés, la Cour suprême ayant rendu cette extension facultative en 2012.
La loi budgétaire du 4 juillet 2025 (One Big Beautiful Bill Act) a programmé la plus forte réduction des dépenses fédérales de Medicaid depuis sa création : environ 1 000 milliards de dollars sur dix ans selon le Congressional Budget Office. Elle a instauré une obligation de travail, d'études ou de bénévolat pour les adultes de la population élargie et renforcé les vérifications d'éligibilité ; le CBO estimait qu'elle augmenterait le nombre de non-assurés d'une dizaine de millions en dix ans. Ses défenseurs y voyaient la fin d'abus et une incitation au travail ; ses opposants, une perte de couverture pour des millions de personnes modestes.
De Truman à Obama : l'histoire des réformes
L'assurance maladie nationale a été proposée par Harry Truman dès 1945, puis écartée face à l'opposition du corps médical. Après la création de Medicare et Medicaid en 1965, la réforme universelle portée par Bill et Hillary Clinton échoue en 1994. L'Affordable Care Act, promulgué par Barack Obama en 2010, interdit aux assureurs de refuser un client pour antécédents médicaux, permet aux jeunes de rester sur l'assurance de leurs parents jusqu'à 26 ans, élargit Medicaid et crée des marchés d'assurance individuelle subventionnés (healthcare.gov). Le taux de non-assurés, autour de 16 % en 2010, est tombé sous les 10 % dans les années suivantes. L'ACA a survécu à trois recours devant la Cour suprême et à l'échec de son abrogation au Sénat en juillet 2017.
Des crédits d'impôt renforcés, votés en 2021 et prolongés jusqu'à fin 2025, ont porté les inscriptions sur les marchés de l'ACA à un record de 24 millions en 2025. Les démocrates ont fait de leur prolongation la condition de leur vote du budget, provoquant le shutdown de 43 jours de l'automne 2025, sans l'obtenir. Les aides renforcées ont expiré le 1er janvier 2026 ; une prolongation votée par la Chambre en janvier 2026 n'a pas abouti au Sénat, et les primes nettes ont fortement augmenté pour de nombreux assurés, entraînant une baisse des inscriptions. Les républicains jugeaient ces aides trop coûteuses et sources de fraude ; les démocrates en ont fait un thème central de campagne.
Pourquoi la santé coûte si cher
Les États-Unis dépensent par habitant environ deux fois plus que la France, selon l'OCDE. Les principales explications :
- Les prix : actes médicaux, séjours hospitaliers et médicaments sont beaucoup plus chers, faute de négociation centralisée. Medicare n'a obtenu le droit de négocier le prix de certains médicaments qu'avec l'Inflation Reduction Act de 2022.
- Les coûts administratifs : multiplicité des assureurs, des contrats et des facturations.
- Les salaires des soignants, plus élevés qu'en Europe.
- Le reste à charge : franchises annuelles (deductibles) souvent élevées, quotes-parts, réseaux de soins limités. Les dettes médicales restent une cause fréquente de difficultés financières.
Comparaison avec la France
| Domaine | États-Unis | France |
|---|---|---|
| Couverture | Mosaïque privée et publique, une partie de la population sans assurance | Sécurité sociale universelle + complémentaires |
| Dépense de santé | La plus élevée du monde, en part du PIB comme par habitant | Dans la moyenne haute européenne |
| Espérance de vie | Inférieure de plusieurs années | Parmi les plus élevées d'Europe |
| Mortalité infantile | Nettement plus élevée | Plus faible |
| Libre choix du médecin | Limité au réseau de l'assureur | Large, parcours de soins coordonné |
| Prix d'une consultation | Libres, très variables selon l'assureur et l'établissement | Tarifs conventionnés fixés nationalement |
L'écart d'espérance de vie tient aussi à des facteurs extérieurs au système de soins : overdoses (voir crise des opioïdes), morts par arme à feu, accidents de la route, obésité.
Voyageurs : ne partez pas sans assurance
Pour un touriste, les soins sont facturés au prix fort : une journée d'hospitalisation ou une intervention chirurgicale peut coûter l'équivalent de plusieurs mois de salaire français. La Sécurité sociale ne rembourse les soins urgents à l'étranger que sur la base des tarifs français, soit une fraction infime de la facture américaine. Une assurance voyage couvrant au moins plusieurs centaines de milliers d'euros de frais médicaux est indispensable ; certaines cartes bancaires haut de gamme en incluent une, avec des plafonds à vérifier. Nos conseils pratiques figurent sur la page santé en voyage aux États-Unis, et les épidémies de rougeole des années 2020 doivent inciter à vérifier ses vaccins avant le départ.
Questions fréquentes
Combien d'Américains n'ont pas d'assurance santé ?
Depuis la fin des années 2010, moins d'un Américain sur dix, soit plusieurs dizaines de millions de personnes. Le Census Bureau publie chaque mois de septembre le chiffre de l'année précédente.
Qu'est-ce que l'Obamacare ?
Le surnom de l'Affordable Care Act de 2010, la grande réforme de Barack Obama : interdiction de refuser un assuré pour ses antécédents, marchés d'assurance subventionnés et extension de Medicaid. Elle a survécu à trois recours devant la Cour suprême et à plusieurs tentatives d'abrogation.
Quelle différence entre Medicare et Medicaid ?
Medicare est l'assurance fédérale des 65 ans et plus, quels que soient leurs revenus. Medicaid est le programme d'assurance des ménages modestes, géré par chaque État avec un financement fédéral.
Combien coûte une visite aux urgences aux États-Unis ?
Sans assurance, une simple visite aux urgences se chiffre couramment en milliers de dollars, examens compris, et bien davantage en cas d'hospitalisation. Depuis une loi de 1986 (EMTALA), les hôpitaux sont tenus de stabiliser tout patient en urgence, mais la facture suit.